Velik kompromis o dopolnilnem zavarovanju?

V sistemu slovenskega zdravstvenega varstva se kažejo znaki resne krize. Zavarovane osebe vse težje uresničujejo svoje zdravstvene pravice, ki so jim sicer formalno zagotovljene z zakonom. Povečujejo se primanjkljaji v javni zdravstveni blagajni in pri največjih izvajalcih zdravstvenih storitev. Ob siceršnjem soglasju, da je reforma sistema nujna, se pojavljajo povsem nasprotujoči si pogledi na nadaljnji razvoj tega področja. Na eni strani imamo zagovornike popolnoma javne ureditve pri izvajanju storitev in njihovem financiranju, na drugi strani pa tiste, ki menijo, da je treba v sistem zdravstvenega varstva vnesti čim več tržnih elementov.

Poleg pokojninskega sistema je prav zdravstveni sistem tisto področje, ki bo v prihodnosti povzročalo velikanske javnofinančne in socialne probleme. Država nima strategije razvoja sistema zdravstvenega varstva in ne uradno določene mreže javne zdravstvene službe. Današnja mreža je ostanek zmogljivosti, ustanovljenih pred več desetletji, razširjenih s koncesionarji. Kolikšna je njena mikroekonomska učinkovitost, danes ne vemo, ker izvajalci gospodarijo v okviru dogovorjenega oziroma dodeljenega proračuna. Dodeljeni letni program je treba izvajati v obsegu in strukturi, ki sta pogodbeno dogovorjena, ter po vnaprej določenih tehnoloških postopkih. Odstopanja od tega programa niso mogoča, kar izvajalce spodbuja, naj sredstva vedno porabijo v celoti, sicer bi bila izgubljena, ne glede na siceršnje možne prihranke, ki bi jih lahko pridobili z večjo prožnostjo v vodenju in celo v tehnologiji postopkov. Po drugi strani izvajalci praviloma niso deležni nobenih sankcij za prekoračitev proračuna, saj jim primanjkljaje na koncu pokrije država. V takšnem sistemu Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) deluje predvsem kot razdeljevalec zbranih obveznih prispevkov, ki nima in tudi ne zahteva resnejših ekonomskih analiz učinkovitosti izvajalcev.

V sistemu obveznega zdravstvenega zavarovanja je veliko dejanskih razlik oziroma krivic, ki se skrivajo v »solidarnostnih obveznostih« med posameznimi kategorijami zavarovancev. Razlike med prispevki povprečnega zaposlenega in nekaterih drugih kategorij zavarovancev so več kot stoodstotne, čeprav niso odraz ekonomske moči teh skupin.

Država, ki bi morala s prerazdelitvijo skozi socialne transferje poskrbeti za socialno šibkejše dele populacije, se je v preteklosti preveč izmikala svojim z zakonom določenim materialnim obveznostim do sistema zdravstvenega varstva in je z zakoni o izvrševanju proračuna celo prenašala nekatere svoje obveznosti na nosilca obveznega zdravstvenega zavarovanja. V javnih diskusijah se solidarnost ponavadi izpostavlja kot najpomembnejša vrednota zdravstvenih sistemov, a v slovenskih razmerah se je zaradi okorelosti sistema izrodila v spačka, v katerem je povezana z veliko mero dejanske krivičnosti.

Od začetka prejšnjega desetletja, ko je bila informacijska podpora slovenskega zdravstvenega sistema še razmeroma dobra, je sistem postal množica subjektov, ki med seboj ne morejo, ne znajo in včasih tudi nočejo komunicirati. Odnosi med javnimi zavodi in koncesionarji se posebej na primarni ravni vse bolj zaostrujejo, razmejitev med primarno in sekundarno ravnijo pa je nedorečena.

V zadnjih letih je v Sloveniji v dobršni meri prevladalo mnenje, da je za večino napak zdravstvenega sistema krivo dopolnilno zdravstveno zavarovanje, češ da spodbuja opravljanje nepotrebnih storitev, navaja ljudi in izvajalce k neracionalnemu obnašanju, omogoča velike dobičke zavarovalnicam, znižuje raven solidarnosti v sistemu itd. K temu so prispevale tudi odmevne afere, ki so se v tem zavarovanju dogajale v preteklosti, in pogosto senzacionalistična in populistična obravnava v nekaterih medijih. Pa je dopolnilno zavarovanje upravičeno dežurni krivec za težave slovenskega zdravstva?

Je financiranje zdravstvenega varstva brez zasebnih sredstev sploh možno?

Obstajajo trije načini zbiranja sredstev za zdravstvene storitve: solidarnostni način, ki je značilen za socialne prispevke in proračunska sredstva (za sistem v Sloveniji velja, da je proračunskih sredstev za zdravstvo bistveno premalo), vzajemnostni način, ki je temelj zavarovalniške dejavnosti, in individualni način, pri katerem posameznik sam neposredno poravnava stroške storitev.

Obvezno (socialno) zdravstveno zavarovanje, ki ga poznamo tudi v našem sistemu, je del ustavne ureditve in družbenega dogovora, po katerem vsak prispeva glede na svoje dohodke. Že ime zavarovanja pove, da je obvezno za vse prebivalstvo oziroma osebe, ki jih določa zakon, in to ne glede na njihovo starost, spol, zdravstveno stanje ali socialno-ekonomski položaj.

Zavarovalstvo je dejavnost, ki temelji na vzajemnosti: zavarovalnica uvrsti enake oziroma primerljive rizike v isti premijski razred (npr: avtomobile iz istega cenovnega razreda; enako zdrave oziroma enako bolne osebe...). Glede na dejstvo, da je zavarovalstvo »izravnava rizika v času in prostoru«, bi morala zavarovalnica načeloma tudi pri dopolnilnem prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju oblikovati rizične razrede glede na zdravstveno stanje (rizike) zavarovancev. Ker pa veljavna zakonodaja pri dopolnilnem zavarovanju določa načelo prostega vstopa in enotne premije, mora zavarovalnica svoj celotni portfelj dopolnilnega zavarovanja obravnavati kot en sam rizični in s tem premijski razred.

Pri storitvah iz košarice zdravstvenih pravic so možni trije načini zasebnega individualnega (do)plačevanja. Participacija je običajno nizek pavšalni znesek, ki ga mora oseba poravnati ob uveljavljanju določenih zdravstvenih storitev (npr. prvi kurativni pregled pri zdravniku na primarni ravni, zdravilo na recept itd.). Odbitni znesek oziroma franšiza je znesek, do katerega mora oseba v okviru določenega obdobja (običajno je to koledarsko leto) sama v celoti poravnati stroške zdravstvenih storitev. Dopolnilni znesek oziroma sozavarovanje pa predstavlja dopolnilo k sredstvom obveznega zdravstvenega zavarovanja pri financiranju košarice zdravstvenih pravic. Pojavlja se v dveh oblikah: bodisi kot odstotni delež cene zdravstvene storitve, ki ga mora oseba poravnati ob uveljavljanju te storitve, ali pa kot cena storitve, ki je sicer umeščena v košarico zdravstvenih pravic, a je javna sredstva ne krijejo (izključene storitve).

Pri participaciji in odbitnem znesku se lahko sredstva zbirajo zgolj na individualni način, kar pomeni, da plačila bremenijo zgolj osebe, ki potrebujejo zdravstvene storitve. Pri dopolnilnem znesku se lahko poleg individualnega načina zbiranja sredstev vzpostavijo tudi zavarovanja, ki krijejo tveganje plačila dopolnilnega zneska in temeljijo na načelu vzajemnosti. Prav dejstvo, da dopolnilno zavarovanje v Sloveniji vključuje tudi velik del prebivalstva z nižjimi zdravstvenimi stroški, se pravi »zdrave osebe«, je prispevalo k dosedanji relativni stabilnosti celotne ureditve financiranja zdravstva v državi.

Po obsegu sredstev, ki jih namenjamo za zdravstveno varstvo, sodi naša država v evropsko povprečje. Tudi razmerje med javnimi in zasebnimi viri v našem zdravstvenem sistemu ne odstopa od povprečnih vrednosti. Vendar pa sodi Slovenija v skupino sistemov z obsežnim zasebnim zavarovanjem in zato manj plačili iz žepa.

V razpravah o dopolnilnem zavarovanju se pogosto omenja domnevno visoke stroške zavarovalnic, še zlasti v primerjavi s stroški ZZZS. Toda ta očitek običajno ne omenja bistvenih razlik v načinu delovanja in predpisih, ki urejajo to delovanje. ZZZS kot javni zavod deluje po predpisih s področja javnih financ, zavarovalnica pa mora v skladu z zakonom o zavarovalništvu vedno razpolagati z zadostnimi sredstvi, da izpolnjuje obveznosti iz sklenjenih zavarovalnih pogodb (kapitalske zahteve in rezervacije). Javni zavod zbira sredstva od zavezancev za prispevke, pri čemer te naloge zanj v veliki meri opravlja davčna uprava, zavarovalnice pa morajo na podlagi sklenjenih pogodbenih razmerij izstavljati račune, opominjati neplačnike, vršiti izterjavo ipd., kar vse povzroča pomembno višje stroške. Zavarovalnice morajo izvajalcem zdravstvenih storitev za njihova administrativna dela, ki so sicer že popolnoma avtomatizirana in jih izvajajo s programsko opremo, ki so jo financirale zavarovalnice, plačevati še 0,75 do 1 odstotka administrativne provizije.

V tujini, na primer v Nemčiji in Avstriji, morajo tudi bolniške blagajne oblikovati rezerve v višini polovice dvanajstine letnih stroškov, da lahko na ta način krijejo nepredvidljive rizike, česar našemu nosilcu obveznega zdravstvenega zavarovanja ni treba. Sploh so administrativni stroški poslovanja ZZZS v višini 2,1 odstotka oziroma 42 milijonov evrov letno zagotovo povezani tudi z visoko stopnjo neučinkovitosti. Stroški javnih blagajn v EU so namreč v povprečju vsaj dvakrat višji, saj drugače ni možno učinkovito nadzorovati izvajalcev in s tem zniževati porabe javnih sredstev.

Kaj bi prinesla uvedba »obvezne dajatve«, ki temelji na solidarnosti in se plačuje od vseh dohodkov posameznika?

Med scenariji, ki predvidevajo ukinitev doplačil k zdravstvenim storitvam, ob hkratni ohranitvi košarice zdravstvenih pravic in sedanje prispevne stopnje obveznega zdravstvenega zavarovanja, je bil tudi predlog uvedbe posebne dajatve iz leta 2010. Ta ideja se je konec leta 2013 pod nazivom »obvezna dajatev« ponovno pojavila v političnih krogih, vendar tudi tokrat brez strokovnega preverjanja njene uresničljivosti.

Obvezna dajatev naj bi se sicer obračunavala od vseh dohodkov posameznika, vendar bi se v praksi to gotovo nanašalo na dohodek iz zaposlitve, kar bi pomenilo prenašanje vseh nepravilnosti iz sedanjih »solidarnostnih obveznosti« na obvezno dajatev. Ker skupini zavezancev za prispevke in zavezancev za novo obvezno dajatev nista enaki, se odpira cela vrsta izvedbenih vprašanj, povezanih s posebnimi kategorijami oseb (osebe brez dohodkov, družinski člani, »davčni utajevalci« ipd.). Osebe, ki se tudi sicer izogibajo plačilu davkov in dohodnine ter skušajo čim bolj zmanjšati prikazani znesek svoje bruto plače, bi bile za svoje »davčne napore« nagrajene z nižjim zneskom obvezne dajatve. Ker dohodninske olajšave vplivajo na višji znesek neto plače, kar je povezano z višjim zneskom obvezne dajatve, so kaznovane osebe z več otroki, osebe s sklenjenimi dodatnimi pokojninskimi zavarovanji ipd. Ni jasno, kdo naj bi plačeval obvezno dajatev za socialno ogrožene skupine zavarovancev in prejemnike socialnih denarnih pomoči. Upokojitev predstavlja bistveno znižanje neto prihodkov osebe glede na delovno aktivno dobo, zato hitro upokojevanje negativno vpliva na obseg zbranih sredstev iz obvezne dajatve, ki bi bila tako zadostna le kratko obdobje in odstotek obvezne dajatve bi se moral zelo hitro zvišati.

Zagovorniki obvezne dajatve pozabijo omeniti še eno pomembno in za državo boleče dejstvo. Ker bi ta dajatev znižala neto plače, bi država zaradi tega pobrala ustrezno manj dohodnine, po grobih ocenah med 50 in 70 milijoni evrov, odvisno od višine dajatve. Se pravi, da bi se brez varčevalnih ukrepov za toliko povečal proračunski primanjkljaj države.

Obvezno pogodbeno zavarovanje kot nadomestilo prostovoljnega dopolnilnega zavarovanja

Kaj torej storiti? Ekonomska moč države ne omogoča povečevanja javnih sredstev, ki se namenjajo za zdravstvo, prebivalstvo pa tudi ne sprejema idej o zmanjševanju pravic oziroma o poslabšanju dostopnosti do storitev. Kljub dejstvu, da je dopolnilno zavarovanje v zadnjih letih deležno hudih kritik, ki se v zadnjem času še zaostrujejo, je slovenska ureditev financiranja zdravstvenega varstva pri mobilizacije zasebnih sredstev tudi primerjalno inovativna in uspešna. Naš zdravstveni sistem je eden redkih, ki zasebnih sredstev za financiranje pravic iz zdravstvene košarice ne zajema zgolj pri bolnemu delu populacije, ampak pritegne v zbiranje teh sredstev tudi zdrave. Obstoječe dopolnilno zavarovanje pa bo treba v okviru predvidene zdravstvene reforme prilagoditi oziroma nadgraditi.

Glede na neugodno strukturo javnih virov za financiranje zdravstvenega varstva v Sloveniji - proračunskih sredstev za zdravstvo je mnogo premalo - bo treba ob pretežnem ohranjanju košarice zdravstvenih pravic in obsega mreže javne zdravstvene službe zagotavljati zasebna sredstva v nezmanjšanem obsegu (letno preko 400 milijonov evrov), pri čemer moramo ohraniti načelo, da so v njihovo zbiranje vključeni tudi zdravi deli prebivalstva.

Čim večji del sredstev za financiranje sistema zdravstvenega varstva in dolgotrajne oskrbe je treba v ekonomsko vzdržnem obsegu zbirati in porabljati na temeljih solidarnosti, preostala sredstva za zagotavljanje košarice pravic pa v čim večjem obsegu zbirati po načelu vzajemnosti. Zakon naj opredeli obvezna socialna zavarovanja, ki temeljijo na solidarnosti, ter (obvezna in prostovoljna) pogodbena zavarovanja, pri katerih veljajo načela vzajemnosti. Nosilec obveznega socialnega zdravstvenega zavarovanja in zavarovanja za dolgotrajno oskrbo je javni zavod, nosilci obveznih in prostovoljnih pogodbenih zdravstvenih zavarovanj pa so zavarovalnice. Mrežo javne zdravstvene službe in službe za dolgotrajno oskrbo se upravljavsko, organizacijsko in procesno posodobi ter na ta način poveča učinkovitost in kakovost storitev za stranke. Na strani naročanja in zakupa storitev se vzpostavijo tržni mehanizmi in tekmovalnost. Povečati je treba skrb in odgovornost posameznika za lastno zdravje in smotrno rabo storitev zdravstvenega varstva in dolgotrajne oskrbe.

Storitve, ki so uvrščene v dogovorjeno košarico zdravstvenih pravic, se financirajo s sredstvi obveznega socialnega zdravstvenega zavarovanja (socialni prispevki) ter s sredstvi obveznega pogodbenega zdravstvenega zavarovanja (zavarovalne premije). Storitve, ki niso uvrščene v košarico zdravstvenih pravic (izločene storitve), se financirajo s sredstvi pogodbenih zdravstvenih zavarovanj in z direktnimi plačili.

Vsebine, ki jih krijejo posamezni nosilci obveznega zdravstvenega zavarovanja, bi morale biti zaključene celote. Vzpostavljena bi morala biti tekmovalnost med ponudniki obveznega pogodbenega zavarovanja in tekmovalnost med ponudniki zdravstvenih storitev (za storitve, ki so vsebina obveznega pogodbenega zdravstvenega zavarovanja). V zakonu bi morala biti opredeljena obvezna koordinacija med nosilcem obveznega socialnega in nosilci obveznega pogodbenega zdravstvenega zavarovanja pri načrtovanju programa storitev in sprejemanju splošnega dogovora. Zakon bi moral preprečiti prelivanje prihodkov oziroma stroškov enega zavarovanja v drugo zavarovanje ter odločanje in vplivanje nosilca obveznega socialnega zdravstvenega zavarovanja na poslovanje nosilcev obveznega pogodbenega zdravstvenega zavarovanja. Obvezno pogodbeno zavarovanje naj krije storitve, pri katerih je s tržnimi mehanizmi pri zakupu dosežena večja učinkovitost ter kakovost in ki so povezane z manjšimi finančnimi riziki za posameznika in njegovo družino.

Glede na te kriterije je možno v skupino zdravstvenih storitev, ki se jih financira iz obveznega pogodbenega zdravstvenega zavarovanja, takoj uvrstiti: storitve v zvezi s poškodbami v zvezi z delom in z delom povezanimi boleznimi ter denarne dajatve ob teh stanjih; denarne dajatve pri poškodbah in boleznih izven dela; storitve v zvezi s poškodbami izven dela in storitve zobne protetike; storitve v zvezi s poškodbami izven dela in storitve zobne protetike za socialno zaščitene skupine zavarovanih oseb; storitve pri poškodbah izven dela ter zobna protetika za socialno ogrožene in njihove družinske člane.

Da bi dosegli finančni obseg današnjih dopolnilnih plačil in s tem preprečili dodatno obremenjevanje obveznega socialnega zdravstvenega zavarovanja, bi morali v kritje obveznega pogodbenega zdravstvenega zavarovanja vključiti dodatno finančno pomembno zaključeno skupino storitev, pri kateri bi lahko zavarovalnice s preverjenimi finančnimi vzvodi pozitivno vplivale na delovanje celotnega sistema. Takšen segment lahko predstavljajo zdravstvene storitve na primarni zdravstveni ravni, se pravi osnovno zdravstvo. Te storitve za posameznika ne predstavljajo pomembnega finančnega rizika, zato so jih v nekaterih zdravstvenih sistemih celo v celoti izločili iz košarice zdravstvenih pravic. Zavarovalnice bi lahko v tem segmentu storitev, ki stane okoli 460 milijonov evrov letno, bistveno povečale učinkovitost celotnega sistema, na primer z vzpostavitvijo nacionalnega triažnega sistema, financiranjem programov krepitve zdravja in preventivnih aktivnosti, sistemom bonusov in malusov za osebe, ki se izpostavljajo raznim tveganjem za poškodbe izven dela itd.

Obvezno pogodbeno zavarovanje bi temeljilo na vzajemnosti. Premija bi se obračunavala glede na dohodkovni razred, v katerega je uvrščen posamezni zavarovanec, pri čemer pa bi se morala med zavarovalnicami vzpostaviti premijska, škodna, rizična in stroškovna izravnava. Izvajalci obveznega pogodbenega zdravstvenega zavarovanja bi bile zavarovalnice z dovoljenjem za opravljanje zavarovalnih poslov v zavarovalni vrsti zdravstveno zavarovanje. Zavarovalnica bi morala skleniti zavarovalno pogodbo obveznega pogodbenega zdravstvenega zavarovanja z vsako osebo s stalnim bivališčem v Sloveniji, ki se želi pri njej zavarovati. Obvezno pogodbeno zdravstveno zavarovanje bi imelo letno franšizo (odbitni znesek). Pri določitvi višine premije bi lahko po nizozemskem vzoru država določila ciljno premijo, od katere bi lahko zavarovalnice odstopale le v dovoljenem razponu. Nasploh bi šlo pri takšni ureditvi za sistem zdravstvenega financiranja, ki ga lahko države regulirajo izven siceršnjih omejitev, ki jih predpisujejo zavarovalniške direktive.

Na ta način bi ohranili delež zasebnih sredstev pri financiranju zdravstvenih storitev iz skupne košarice zdravstvenih storitev ob nespremenjeni prispevni stopnji obveznega socialnega zdravstvenega zavarovanja. Zdravstvene zavarovalnice bi tako (p)ostale tvorni partner v sistemu socialne varnosti, ne pa njegov namišljeni sovražnik.